মেনু নির্বাচন করুন
Text size A A A
Color C C C C
পাতা

বয়স্ক ভাতার আবেদন

গণপ্রজাতন্ত্রী বাংলাদেশ সরকার

সমাজসেবা আধিদফতর

সমাজকল্যাণ মন্ত্রণালয়

বয়স্ক ভাতা মঞ্জুরীর আবেদনপত্র

 

(আবেদনকারী নিজে পূরণ ও স্বাক্ষর করিবেন অথবা কাহারো দ্বারা পুরণ করিয়া নিজে স্বাক্ষর/টিপসহি দিবেন)

 

বরাবর

সমাজসেবা কর্মকর্তা

.........................

রাজশাহী।

 

বিষয়ঃ- বয়স্ক ভাতা মঞ্জুরী জন্য আবেদন।

 

বিনীত নিবেদন এই যে, আমার বর্তমান বয়স ...................... বৎসর। আমি গণপ্রজাতন্ত্রী বাংলাদেশ সরকার কর্তৃক ঘোষিত মাসিক .......................টাকা হারে বয়স্ক ভাতা প্রাপ্তির জন্য আবেদন জানাইতেছি এবং এই সুত্রে নিমণলিখিত তথ্যাদি আপনার সহানুভুতিশীল বিবেচনার জন্য পেশ করিতেছি।

 

(ক) নাম                 :

(খ) পিতা/স্বামীর নাম:

(গ) মাতার নাম                 :

(ঘ) ঠিকানা             :

                   বর্তমান         :............................................................................................

                             .............................................................................................

                             .............................................................................................

                             ...........................................................................................

                   স্থায়ী   :...........................................................................................

                             ............................................................................................

                             ............................................................................................

                             ............................................................................................

                            

ঙ) আবেদনকারীর  বাৎসরিক গড় আয়:

 

 

          
     

 


চ) স্বাস্থ্য গত অবস্থা :

(প্রযোজ্য ক্ষেত্রে () দিন :  (১) সম্পুর্ণ কর্মক্ষমতাহীন  (২) অসুস্থ      (৩) অপ্রকৃতিস্থ    (৪) প্রতিবন্ধী   (৫) আংশিক কর্মক্ষমতাহীন

ছ) আর্থ-সমাজিক অবস্থা :ছ.১

 

(প্রযোজ্য ক্ষেত্রে (√) দিন :              (১) নিঃস্ব         (২) উদ্বাস্ত্ত       (৩) ভূমিহীন                                                             

 

        
    

 


ছ.২                                                                                                                                                                       (১)বিধবা                          (২) তালাকপ্রাপ্ত    (৩)  বিপত্নীক     (৪) পরিবার থেকে বিচ্ছিন্ন                                                    

 

 

 

 

 

 

 

 

জ) জন্ম তারিখ/আনুমানিক জন্ম তারিখ :                                                                                     ঝ) সনাক্ত করণ চিন্হ:                                                                                                         ঞ) মুক্তিযোদ্ধা কিনা :                                                                                                            ট) সনাক্তকারী :                                                                                                                                                                                                                            

                                                                                                                     ..............                   

                                                                            (কাউন্সিলর/মেয়র, সিটি কর্পারেশন/ পৌরসভা )

                                                                           (ওয়ার্ড সদস্য/সদস্য/ইউনিয়ন পরিষদ চেয়ারম্যান)

 

২। আমার শারীরিক অক্ষমতাজনিত কারণে বয়স্কভাতা গ্রহণের জন্য সশরীরে উপস্থিত হওয়া সম্ভব নয় । তাই আমার বয়স্ক ভাতা গ্রহনের জন্য নিমণবর্ণিত ব্যক্তিকে মনোনয়ন দান করিলাম । তাছাড়াও মৃত্যুর পর উলেস্নখিত মনোনীত ব্যাক্তিকে পূর্বের বকেয়াসহ (যদি থাকে) মৃত্যুর পরবর্তী ৩(তিন) মাস ভাতা উত্তোলনেরও মনোনয়ন দান করিলাম ।

 

নাম ও ঠিকানা

সম্পর্ক

মনোনীত ব্যাক্তির নমুনা স্বাক্ষর

বয়স্কভাতাভোগীর প্রতিস্বাক্ষর/টিপসই

 

 

 

 

 

আপনার অনুগত

তারিখ:                                                    আবেদনকারীর স্বাক্ষর:

                                                           আবেদনকারীর নাম :

                                                            নমুনা স্বাক্ষর/টিপসহি :

 

 

 

 

 

 

                                                         

                                                            দ্বিতীয় অংশ

                                               মঞ্জুরকারী কর্তপক্ষের আদেশ

 

 

.............................................................................................................................কে মাসিক .................................................................................. টাকা হারে বয়স্কভাতা মঞ্জুর করা হইল ।

 

 

 

সমাজসেবা কর্মকর্তার স্বাক্ষর

 

 

 

(সীলমোহর )

তারিখ:

সংযুক্তি

old_age_allowance_aplication_form.pdf old_age_allowance_aplication_form.pdf